Offerte watersport

TUSSENPERSOON: SADI CLAEYS NV

Nummer:                        10807 


    Gegevens aanvrager

    Als de verzekering op naam van een bedrijf moet komen te staan

    Dus graag hierboven de gegevens van de vertegenwoordiger invullen

    Ja, onder nummerNee


    Te verzekeren vaartuig

    Gegevens vaartuig

    zeilboot openzeilboot kajuitmotorboot openmotorboot kajuitsloeprubberbootcatamaranandere

    staalpolyesteraluminiumhoutandere

    JaNee

    Buitenboordmotor (opgelet, verplichte beveiliging diefstal)Ingebouwde motor

    Ook graag de hierna gevraagde gegevens invullen

    JaNee

    Gegevens voortstuwingsinstallatie (VSI)

    Motor 1

    benzinedieselgaselektrische aandrijvingandere

    Motor 2

    benzinedieselgaselektrische aandrijvingandere


    Dekking/ verzekerde bedrag(en)/ vaargebied

    AansprakelijkheidBeperkt casco (inclusief aansprakelijkheid)Volledig casco (inclusief aansprakelijkheid)Ongevallen OpvarendenRechtsbijstand

    met € 0,- eigen risicomet € 250,- eigen risicomet € 500,- eigen risico

    met € 0,- eigen risicomet € 250,- eigen risicomet € 500,- eigen risico

    € 10.000,- overlijden / € 25.000,- blijvende invaliditeit€ 15.000,- overlijden / € 50.000,- blijvende invaliditeit€ 25.000,- overlijden / € 75.000,- blijvende invaliditeit

    (huidige waarde van vaartuig inclusief VSI (= voorstuwingsinstallatie), eventueel bijboot en extra uitrusting)

    NederlandEuropa + 20 mijl kustdekkingMiddellandse zeeZeedekking (groot vierkant) : 60° NB, 20° OL, 45° NB,12°

    JaNee

    Opgave merk en chassisnummer


    Overige zaken

    aanvragereen ander dan de aanvrager, namelijk:

    *Indien op naam van een bedrijf

    (Indien een ander dan aanvrager, ook graag toelichten welk belang aanvrager bij het vaartuig heeft.)

    Als de verzekering op naam van een bedrijf wordt afgesloten

    Welke persoon is de 'vaste' gebruiker van het vaartuig

    voor eigen, recreatief gebruikverhuur / chartervaart(ook) wedstrijdzeilenandere

    Ten aanzien van de ligplaats graag opgeven

    JaNee

    JaNee

    NB Aanwezigheid ervan is verplicht bij een vaartuig met ingebouwde benzinemotor

    JaNee

    Zo ja, dan graag opgave bij welke maatschappij en onder welk polisnummer

    No-claim overname / Verklaring schadevrije jaren

    Ondergetekende verklaart schadevrij te hebben gevaren sinds de hieronder vermelde datum en machtigt Delta Lloyd hieromtrent zonodig navraag te doen bij (een) vorige verzekeraar(s).


    Overige contractgegevens

    per jaarper halfjaarper kwartaalper maand

    Ja*Nee

    * Bij premiebetaling per maand, kwartaal en half jaar is betaling via automatische incasso de enige mogelijkheid.

    Door dit hokje aan te kruisen, geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso. Geef in dat geval ook aan van welk bankrekeningnummer (IBAN) wij de premie mogen incasseren.


    Bijzonderheden

    JaNee

    Heeft een verzekeraar u ooit:

    JaNee

    JaNee

    JaNee


    Algemene slotvraag (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)

    Strafrechtelijk verleden

    JaNee

    Toelichting op de vraag naar een strafrechtelijk verleden

    U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als u of één van de andere belanghebbenden als verdacht, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met :

    - een misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing of afdreiging;
    - een (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
    - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de Wet op de economische delicten.


    Belangrijke informatie

    Wettelijke mededelingsplicht

    U bent verplicht de vragen die wij in dit aanvraagformulier stellen, zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, van wie de belangen worden meeverzekerd. Bij beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering.
    Vraagt u de verzekering (ook) voor een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon aan? Dan gelden de vragen die zijn gesteld onder 'Bijzonderheden' en onder 'Algemene slotvraag' ook voor:
    - de leden van de maatschap
    - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
    - de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon
    - de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en - als deze aandeelhouders zelf een rechtspersoon is/zijn - hun statutair directeur(en)/bestuurders en
    - aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer.

    Vragen waarvan u denkt dat het antwoord al bij Delta Lloyd bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.

    Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelf vervalt, of dat de vezekering wordt opgezegd.

    Als u opzettelijk onjuiste informatie geeft kunnen wij daarnaast aangifte doen bij de politie en/of uw gegevens opnemen in de interne en externe waarschuwingssysteme die door verzekeraars worden gebruikt.

    Persoonsgegevens

    Bij de aanvraag of bij wijziging van uw verzekering vragen wij persoonsgegevens van u. Deze gegevens gebruiken wij voor:
    - het vastleggen en uitvoeren van de verzekering;
    - het uitvoeren van wettelijke verplichtingen;
    - het voorkomen van fraude;
    - het uitvoeren van marketingactiviteiten;
    - het waarborgen van de veiligheid en de integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en klanten.

    Om een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid te kunnen voeren, kunnen wij gegeven over u en uw verzekeringen inzien en vastleggen in het Centraal Informatiesysteem van de Nederlandse verzekeraars (CIS). Op de website www.stichtingcis.nl vindt u meer informatie, waaronder het privacyreglement van Stichting CIS.

    Voorwaarden

    Op de Watersportpolis zijn polisvoorwaarden van toepassing. U vindt deze voorwaarden op www.deltalloyd.nl. In de voorwaarden leest u onder andere welke afspraken gelden voor deze verzekering en hoe u een klacht kunt indienen als u niet tevreden bent over onze dienstverlening.


    Slotverklaring

    Door ondertekening verklaart u:
    - dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn, en;
    - dat u een verzekering zoals aangegeven wilt aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV, en;
    - dat u akkoord gaat met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.



    captcha